A Dermatologia e o dermatologista
A Dermatologia é a especialidade médica que estuda o maior órgão do corpo humano: a pele e seus anexos, isto é, cabelos, pêlos, unhas, glândulas sudoríparas e sebáceas, bem como o tecido gorduroso subcutâneo, o que representa, em sua totalidade, 15% do corpo humano. O dermatologista é médico com formação voltada inicialmente para o ser humano, que, após exaustivo treinamento em serviço credenciado pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e prova de título de especialista, torna-se apto para diagnosticar e tratar todas as doenças que afetam a pele, como manifestação principal ou secundária.
A pele
O que é e para que serve? A pele é o maior órgão do corpo humano; representa 15% do peso corpóreo. Por ser o único órgão em contato direto com o meio externo, funciona como barreira e também serve de comunicação entre o ambiente externo e interno, protegendo o ser humano de injúrias externas, regulando a temperatura e mantendo o organismo em equilíbrio.
Como é constituída? É constituída de três camadas de tecidos, que de cima para baixo são denominadas:
Sua superfície tem sulcos e saliências e sua espessura varia de acordo com os segmentos corpóreos, de 0,2 mm na região dos olhos a 2 mm nas palmas das mãos e plantas dos pés. A epiderme é composta de:
• Células de queratina chamadas de queratinócitos, que nascem em sua porção inferior, duplicam-se até se desidratarem, morrerem e descamarem nas camadas superiores, constituindo a chamada camada córnea.
• Células de pigmento chamadas de melanócitos. A relação entre o número de melanócitos e queratinócitos é igual em todas as raças. A cor da pele é determinada principalmente pela quantidade de pigmento denominado melanina, que é produzida pelos melanócitos. Depende, também, de outros fatores genéticos raciais e ainda do conteúdo sanguíneo dos vasos.
Estrutura densa constituída de fibras colágenas e elásticas, substância fundamental e vasos sanguíneos; tem principalmente duas funções: sustentação e nutrição da camada superior. Sua espessura varia de 1 mm a 4 mm.
Composta basicamente de gordura, com espessura variável nas diferentes localizações anatômicas e conforme o sexo; confere também sustentação e tem como principal função o equilíbrio térmico.
Nascendo na derme e subindo com seus orifícios externos até a epiderme, temos as glândulas sudoríparas e sebáceas, que produzem suor e oleosidade. As glândulas sudoríparas, que produzem o suor, são de dois tipos:
• Écrinas — dispersas em toda a superfície da pele e em maior quantidade nas palmas das mãos e plantas dos pés, bem como nas axilas.
• Apócrinas — situadas nas axilas, mamas e regiões anogenitais e ainda modifi cadas nos ouvidos.
As glândulas sebáceas, que conferem oleosidade à epiderme, situam-se em toda a superfície corpórea, exceto nas regiões palmo-plantares. Os pêlos são outra estrutura que têm sua origem na derme, constituídos também por células queratinizadas (células mais superfi ciais da pele, responsáveis por sua descamação), produzidas pelos seus folículos. Os pêlos estão associados às glândulas sebáceas, as quais sofrem a ação dos hormônios, crescendo de maneira distinta nas diferentes localizações anatômicas dos diferentes sexos. Constituem um dos principais caracteres de diferenciação sexual.
As unhas
são lâminas de queratina dura que recobrem as últimas falanges dos dedos, tendo a função básica de proteção. São constituídas pela matriz ou raiz que se localiza na dobra da pele, pela lâmina sobre o leito ungueal e pelas bordas laterais e livre. Possuímos, ainda na pele, estruturas nervosas responsáveis pelas sensações do tato, da temperatura e da dor, que estão intimamente ligadas ao sistema nervoso central.
Essa mágica harmonia existente entre todos os seus componentes, órgãos internos e meio ambiente, faz da pele um espelho do corpo. As variações, em qualquer um de seus inúmeros componentes, permitem à pele apresentar grande número de doenças que vamos abordar neste livro.
Quais são as funções da pele?
Proteção — A pele é o manto de revestimento do organismo, indispensável à vida, sendo responsável pelo isolamento dos componentes orgânicos internos, protegendo o organismo contra as perdas de água, eletrólitos, proteínas e outras substâncias.Termorregulação — Através do suor, contração e dilatação dos vasos, a pele tem a capacidade de controlar a temperatura do corpo.
Percepção — Através da rede nervosa, funcionando em perfeita harmonia, a pele contém receptores sensitivos de calor, frio, dor e tato.
Secreção — A secreção sebácea é importante na manutenção da camada córnea, evitando perda de água e eletrólitos, bem como limitando a entrada de agentes externos. A oleosidade tem ação antimicrobiana e contém substâncias precursoras de vitamina D.
Proteção contra raios ultravioleta — Feita através das unidades epidermo-melânicas, produtoras e distribuidoras de melanina na epiderme.
Proteção imunológica — A pele é considerada, hoje em dia, um órgão imunológico de grande importância, onde atuam componentes de imunidade humoral (feita por produção de anticorpos), e celular.
Dermatologia Oncológica
O diagnóstico de câncer e as incertezas que cercam seu tratamento, geralmente impõem certo grau de sofrimento aos pacientes e seus familiares. Em muitos casos, a desinformação pode contribuir para tornar o momento ainda mais doloroso.
A oncologia, também chamada de cancerologia, é uma especialidade da medicina que estuda as neoplasias (tumores malignos) e a forma de como elas se desenvolvem no organismo.
A medicina vem experimentando sucessivos avanços no tratamento do câncer, fazendo com que a realidade atual permita muita esperança em sua cura.
Grande parte desse sucesso deve-se à descoberta de novos medicamentos, diferentes maneiras de como utilizá-los e interação de especialistas de diversas áreas afins; esses pilares a cada dia vêm ampliando as perspectivas dos pacientes com câncer, proporcionando-lhes a sua cura ou uma melhor qualidade de vida.
O tratamento oncológico é sempre muito individualizado, sendo importante a observação das necessidades e possibilidades terapêuticas de cada paciente; pode ter intenção curativa ou paliativa (alivia os sintomas, objetivando uma melhora da sobrevida).
Cada tipo de câncer tem seu tratamento específico, podendo ocorrer por meio de cirurgia, quimioterapia, radioterapia, hormonioterapia, entre outras possibilidades, podendo-se muitas vezes utilizar uma combinação entre eles.
Quem faz o estudo do câncer, a programação do tratamento e o acompanhamento da evolução é o oncologista, médico clínico especializado no tratamento das neoplasias.
Eczemas
O que é? A palavra eczema quer dizer “ebulição” e é um processo infl amatório da pele com características clínicas bem defi nidas; de acordo com a fase evolutiva, o eczema pode ser agudo, subagudo e crônico. Clinicamente, na fase aguda ocorre vermelhidão, exsudação (saída de água) e coceira; na subaguda, a lesão fica mais seca, porém continua vermelha e com coceira, e na fase crônica ocorre espessamento, descamação e coceira.
Quais são os tipos de eczema? Existem vários tipos de eczema, e os principais são: eczema de contato, eczema atópico, eczema de estase venosa, eczema numular e eczema seborréico.
Eczema de contato
O que é? É uma reação inflamatória de pele desencadeada por substâncias externas e os mecanismos desencadeantes podem ser: por irritação primária ou por sensibilização. No caso do eczema por irritação primária não existem áreas preferenciais de acometimento, estando relacionadas com a presença do irritante ou alergênio (por exemplo: níquel, borracha, cimento, perfumes, corantes). Nos casos de sensibilização, podem surgir lesões a distância da área de contato.
Quais são as suas características? Com freqüência o eczema de contato é considerado uma dermatose profi ssional, pois os trabalhadores entram em contato com a substância química em seu trabalho. O eczema de contato ocorre em qualquer faixa etária.
Como é feito o diagnóstico? O diagnóstico é clínico, caracteriza-se por lesões eritemato-exsudativas (avermelhadas e com secreção), crostosas (com cascas) ou liquenificadas (com acentuação das pregas normais da pele), dependendo da fase evolutiva.
Quais são os diagnósticos diferenciais? O eczema de contato deve ser diferenciado da dermatite seborréica, dermatite atópica (um tipo de alergia) e micoses superficiais.
Qual é o tratamento? Consiste em afastar o paciente do contato com substâncias irritantes ou alergênias. Na fase aguda usar compressas ou banhos com substâncias anti-sépticas. Na fase subaguda e crônica, o uso de pomadas. Usar antibiótico na vigência de infecção secundária. O tratamento deve ser feito sob orientação médica.
ATENÇÃO:
O emprego contínuo e em áreas externas de corticosteróide tópico pode produzir efeitos nocivos à pele e ao organismo por sua absorção percutânea.
Eczema atópico
O que é? A dermatite atópica ou eczema atópico é um processo infl amatório crônico associado a uma hiper-reatividade da pele a fatores ambientais e comumente é o primeiro passo dentro do quadro da atopia (dermatite, bronquite, rinite). Caracterizase por lesões vermelhas, às vezes descamativas, que coçam muito. É produto de interações entre genes suscetíveis, meio ambiente, defeitos nas barreiras de proteção da pele e respostas inadequadas de nossas defesas.
Como se manifesta clinicamente? A dermatite atópica é mais freqüente nos primeiros anos de vida, podendo persistir e até se iniciar na fase adulta. A prevalência ao longo da vida é de 10% a 20% na infância e 1% a 3% na vida adulta. Esta prevalência duplicou nas últimas 3 décadas, principalmente nos países industrializados. Suas manifestações clínicas são variáveis: 80% leves, 18% moderadas e 2% severas. O principal sintoma é a coceira, que é, em geral, intensa, piorando durante a noite, com o calor ou a transpiração. Na pele surgem lesões que podem ser avermelhadas, vesiculosas (com “bolinhas de água”), com escoriações e crostas. Nas fases crônicas, é comum a pele fi car espessada, escurecida e com acentuação de suas linhas normais (liquenificação). A localização das lesões está geralmente relacionada com a idade. Na infância, ocorrem predominantemente na face (bochechas) e em regiões extensoras dos membros. Nos adolescentes e adultos, elas comprometem especialmente as dobras dos braços e das pernas.
Por que se manifesta? A causa exata da dermatite atópica ainda não é conhecida. Há associação em 70% dos casos com a história familiar ou pessoal de atopia, caracterizadas pela tríade: asma brônquica, rinite alérgica ou a própria dermatite atópica. Não se trata de uma doença contagiosa, podemos inclusive dizer que a dermatite não é uma doença e sim um estado transitório de alteração de nossas defesas (sistema imunológico). Existe uma predisposição genética e os atópicos apresentam no sangue aumento da imunoglobulina IgE, diminuição dos linfócitos T supressores e outras alterações, com aumento de risco às infecções. Além disso, existem alguns fatores que são reconhecidamente desencadeantes ou agravantes, como: pele seca, substâncias irritantes, calor ou frio intenso, baixa umidade, transpiração, estresse emocional e infecções em geral.
Qual é o tratamento recomendado? O tratamento da dermatite atópica baseia-se na prevenção, no controle dos sintomas e na educação do paciente e dos familiares. É necessário, principalmente, tentar controlar, evitar ou diminuir a exposição aos fatores desencadeantes, tomando as seguintes precauções:
• Pele seca, os banhos devem ser rápidos, com água morna e pouca quantidade de sabonete. Logo após o banho devem ser aplicados emolientes (hidratantes) neutros. Banhos de mar são úteis em alguns casos.
• Evitar o uso de roupas de lã ou de tecido sintético, dando preferência às de algodão. Os cuidados ambientais, como manter o quarto arejado, evitar poeira e pó, devem ser tomados, especialmente quando os pacientes também apresentam quadro respiratório.
• Evitar o contato com substâncias irritantes, como produtos de limpeza em geral, tintas e fumaça de cigarro.
• O papel dos alimentos e das dietas na dermatite atópica é extremamente controverso. Algumas vezes, podem ser afastados os alimentos suspeitos; no entanto, as dietas de restrição podem levar à desnutrição e a um abalo importante na rotina familiar, e devem ser reservadas apenas aos casos mais graves da doença.
• Tentar evitar ou controlar o estresse emocional, que pode agravar ou desencadear as lesões. Em alguns casos, recomenda-se procurar a ajuda de um psicólogo.
ATENÇÃO:
A amamentação até o 6o mês de vida deve ser encorajada, pois é um dos primeiros cuidados para prevenir a dermatite atópica e várias outras doenças.
Quais são as medicações mais usadas? Como medicamentos, podem ser usados os corticóides tópicos, os imunossupressores tópicos e os anti-histamínicos sistêmicos (que atingem todo o organismo). Para quadros mais graves, os corticóides sistêmicos e outras medicações imunossupressoras sistêmicas, sempre sob orientação médica. Em casos de infecções bacterianas ou virais, podem ser úteis os antibióticos ou antivirais. Outro método empregado, para casos rebeldes, é a fototerapia mediante exposição controlada aos raios ultravioleta.
Eczema seborréico
O que é? A dermatite seborréica ou eczema seborréico é uma afecção crônica, freqüente, recorrente, não-contagiosa, que ocorre em regiões cutâneas ricas em glândulas sebáceas como couro cabeludo, face e, eventualmente, em algumas áreas de dobras, tais como axilas e regiões inguinais.
Qual é a causa? A causa não é conhecida. Há, eventualmente, predisposição familiar (embora nenhum tipo de herança seja relacionado) e com predominância no sexo masculino. O couro cabeludo com dermatite seborréica é uma das causas que predispõem à calvície, por existir alteração qualitativa do sebo, com maior proporção da oleosidade. As glândulas sebáceas estão ativas no nascimento através dos andrógenos maternos, o que explica a dermatite seborréica do lactente. Entretanto, pode ocorrer no jovem e no idoso, nas condições em que há estimulação sebácea. Agentes microbianos têm sido lembrados como causas ou agravantes da dermatite seborréica. O número de bactérias ou leveduras é bem maior do que na pele normal. A tensão emocional pode agravar a dermatite seborréica. Nenhum alimento foi relacionado à afecção.
Quais são os fatores agravantes? Alcoolismo é condição agravante. Excessiva ingestão de hidratos de carbono e alimentos condimentados podem agravar a erupção. Diabetes e obesidade favorecem o quadro. A defi ciência em zinco provoca quadro seborréico-símile na face e couro cabeludo, porém, a dermatite seborréica não é influenciada pela administração de zinco. A dermatite seborréica é encontrada com freqüência em HIV-positivos e é um marcador para esta infecção.
Qual é a relação com psoríase? Psoríase e dermatite seborréica são afecções distintas. Há, porém, quadros que se iniciam como dermatite seborréica e evoluem para psoríase ou com lesões de ambas as afecções. Para estas formas de passagem pode-se usar a expressão híbrida seboríase.
Quais são as manifestações clínicas da dermatite ou eczema seborréico? Pode acometer o recém-nato ou crianças com poucos meses de vida e as pessoas adultas.
Como se manifesta no lactente? As lesões surgem precocemente no neonato ou nos primeiros meses de vida do lactente. São caracterizadas por escamas gordurosas e aderentes, sobre base eritematosa (avermelhada) no couro cabeludo, não afetando os cabelos, constituíndo a “crosta láctea”. Ocorrem, também, manchas eritêmato-escamosas na face, tronco, áreas de dobras e intertriginosas como pescoço, nuca, axilas e área de fraldas. O aparecimento de eritema ruborizado indica infecção secundária por bactérias ou por fungos. Na candidose, que é a complicação mais freqüente, são características as lesões sátelites com colarete (como se fosse um colar) periférico.
Como se manifesta no adulto? As lesões são eritemato-escamosas (avermelhadas e descamativas) e atingem o couro cabeludo, face, particularmente sulcos nasogeniano e glabela (estrutura que faz parte da órbita ocular e que fi ca entre os dois olhos), área retroauricular, porções medianas do tórax (dermatite mediotorácica de Brocq), região pubiana e axilar. No couro cabeludo, na sua forma mínima, é a pitiríase esteatóide ou capitis (caspa).
Como se manifesta em crianças e jovens? Em crianças e jovens, pode formar escamas aderentes, espessas, difíceis de destacar, constituindo a chamada “pseudotinha”. Blefarite e eczema do conduto auditivo externo são, também, manifestações de dermatite seborréica. O quadro tem curso crônico, com fases de acalmia e de recaída. Calor, perspiração, fricção, ingestão excessiva de hidratos de carbono, alimentos condimentados, álcool e ansiedade podem agravar o quadro. Em áreas de dobras, as infecções bacterianas ou por fungos são freqüentes secundariamente. Há formas disseminadas de dermatite seborréica com lesões isoladas ou com grandes placas eritemato-escamosas-secretantes. Em virtude de tratamentos irritantes ou sensibilizantes, podem surgir quadros eritrodérmicos (com vermelhidão da pele).
Como se manifesta no paciente com aids? A dermatite seborréica no portador de HIV é em geral mais extensa e mais resistente ao tratamento.
Como se faz o diagnóstico? Em geral, não apresenta difi culdade, devendo, entretanto, ser distinguida das seguintes afecções:
Psoríase — As escamas são secas e há lesões típicas nos cotovelos e joelhos. No couro cabeludo, a dermatite seborréica é difusa enquanto a psoríase apresenta placas circunscritas. Há formas de passagem ou de transição, referidas como seboríase.
Pitiríase rósea — Quadro eruptivo atingindo particularmente o tronco, com múltiplas lesões ovaladas ou papulosas, prurido ausente ou discreto, não atingindo o couro cabeludo e sem localização preferencial nas áreas seborréicas.
Eczema atópico — No lactente, inicia-se mais tardiamente e são lesões pápulo-vesículosas-secretantes. O comprometimento da dobra anterior do cotovelo e posterior do joelho e outras manifestações de atopia (um tipo de alergia), asma e rinite, identifi cam a infecção.
Candidose e dermatofitose — Infecção secundária por fungo é comum nas dobras, particularmente em lactentes. Pode, entretanto, ser primitiva. São características as lesões satélites em colarete. A dermatofitose pode apresentar lesões circinadas (em forma de anel), simulando a dermatite seborréica figurada. A erupção é vista em áreas não seborréicas. Em ambas as afecções, o exame micológico direto permite confi rmar de imediato o diagnóstico.
Como se trata a dermatite seborréica do lactente? Couro cabeludo — Remover as escamas com óleo mineral ligeiramente aquecido. Em seguida, creme de corticóide eventualmente com um antibacteriano ou antifúngico. Xampus anti-seborréicos, como de enxofre e ácido salicílico ou de cetoconazol, são úteis.
Tronco e áreas de dobras — Exame direto para exclusão de candidose quando houver suspeita clínica. Limpeza com solução de Burow a 1 por 30 em água ou permanganato de potássio a 1 por 10 mil em água. Creme de corticóides associado com antibacteriano e antimicótico quando houver eritema intenso, somente por alguns dias. Em seguida, cremes ou pastas protetoras à base de óxido de zinco associado, eventualmente, com alguma droga antiséptica.
Medidas gerais — É importante evitar o excesso de roupas e de aquecimento. Somente usar roupa de algodão ou linho. As fraldas devem ser trocadas freqüentemente e, nos casos graves, devem ser eliminadas até melhora clínica.
Terapia sistêmica — Em geral, não é necessária. Nos casos mais intensos, é possível utilizar a prednisona por tempo limitado. Quando houver infecção bacteriana, antibióticos serão necessários. Banhos de permanganato de potássio a 1 para 30 mil e cremes de corticóides, preferivelmente hidrocortisona, aplicando-se alternadamente em áreas diversas, pela possibilidade de absorção e efeito sistêmico (que atinge todo o organismo).
Consulte sempre seu médico para receber a orientação mais adequada para cada caso.